Nom   Prénom
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Daira   Wilaya

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Profession   Employeur
Adresse employeur
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Je déclare sur l'honneur:
adhérer pleinement au programme du Rassemblement pour la Culture et la Démocratie et m'engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur.
n'appartenir à aucune formation politique autre que le Rassemblement pour la Culture et la Démocratie.